«Μαστογραφία αναφοράς» πριν από τα 40: Χρήσιμη εξέταση ή απλά ένας σύγχρονος μύθος;

Η πρόληψη του καρκίνου του μαστού αποτελεί μία από τις μεγαλύτερες επιτυχίες της σύγχρονης Ιατρικής. Χάρη στον οργανωμένο προσυμπτωματικό έλεγχο, χιλιάδες γυναίκες διαγιγνώσκονται σήμερα σε πρώιμα στάδια, όταν η θεραπεία είναι αποτελεσματικότερη και η επιβίωση εξαιρετικά υψηλή.

Τα τελευταία χρόνια, όμως, έχει εμφανιστεί μια νέα τάση στην καθημερινή κλινική πράξη. Όλο και περισσότερες γυναίκες, ακόμη και πριν από την ηλικία των 40 ετών, παροτρύνονται να πραγματοποιήσουν μία λεγόμενη «μαστογραφία αναφοράς» (baseline mammogram): μια μαστογραφία που υποτίθεται ότι θα αποτελέσει το σημείο σύγκρισης για όλες τις μελλοντικές εξετάσεις.

Η ιδέα ακούγεται λογική. «Αφού υπάρχει μια αρχική εικόνα, θα είναι ευκολότερο να εντοπιστεί οποιαδήποτε αλλαγή στο μέλλον».

Η σημερινή απάντηση της επιστήμης είναι καθαρή:

Δεν χρειαζόμαστε μία καθολική “μαστογραφία αναφοράς” για όλες τις γυναίκες πριν από τα 40. Χρειαζόμαστε εξατομικευμένη εκτίμηση κινδύνου, ώστε κάθε γυναίκα να κάνει την κατάλληλη εξέταση στην κατάλληλη ηλικία. Αυτό είναι το λεγόμενο risk-based screening, η σημαντικότερη ίσως αλλαγή στη μαστολογία τα τελευταία χρόνια.

Μια πρακτική που δεν υιοθετήθηκε ποτέ από τις μεγάλες επιστημονικές εταιρείες

Παρότι υπάρχουν μικρές διαφοροποιήσεις ως προς την ηλικία έναρξης και τη συχνότητα του προληπτικού ελέγχου, οι μεγαλύτεροι διεθνείς επιστημονικοί οργανισμοί που εκδίδουν κατευθυντήριες οδηγίες για τον καρκίνο του μαστού (USPSTF, ACOG, ACR, NCCN, EUSOBI, WHO κ.ά.) συμφωνούν σε ένα βασικό μήνυμα:

η μαστογραφία πριν από την ηλικία των 40 ετών ΔΕΝ αποτελεί εξέταση ρουτίνας για ασυμπτωματικές γυναίκες μέσου κινδύνου. Όταν, όμως, υπάρχει αυξημένος γενετικός ή οικογενειακός κίνδυνος, κλινικά συμπτώματα ή ύποπτα απεικονιστικά ευρήματα, η προσέγγιση αλλάζει και ο έλεγχος εξατομικεύεται.

Για τις γυναίκες μέσου κινδύνου, οι περισσότερες σύγχρονες διεθνείς οδηγίες τοποθετούν την έναρξη της μαστογραφίας γύρω από την ηλικία των 40 ετών, με διαφορές στη συχνότητα ανάλογα με τον οργανισμό και το σύστημα υγείας.

Γιατί ο όρος χρειάζεται προσοχή σήμερα

Η “μαστογραφία αναφοράς” πριν από τα 40, όταν προτείνεται σε όλες τις γυναίκες χωρίς διάκριση, δημιουργεί τρία προβλήματα.

Πρώτον, μπορεί να δώσει την εντύπωση ότι πρόκειται για απαραίτητο βήμα πρόληψης. Αυτό δεν ισχύει για μια ασυμπτωματική γυναίκα μέσου κινδύνου.

Δεύτερον, μπορεί να οδηγήσει σε περιττές εξετάσεις, επαναληπτικούς ελέγχους, βιοψίες και άγχος, χωρίς ανάλογο όφελος.

Τρίτον, μπορεί να μπερδέψει την πρόληψη με τη διερεύνηση. Άλλο πράγμα είναι μια μαστογραφία στο πλαίσιο προληπτικού ελέγχου και άλλο μια μαστογραφία που γίνεται επειδή υπάρχει σύμπτωμα ή ύποπτο εύρημα.

Η Ιατρική δεν γίνεται καλύτερη επειδή κάνουμε περισσότερες εξετάσεις. Γίνεται καλύτερη όταν επιλέγουμε σωστά ποιες εξετάσεις χρειάζονται, σε ποια γυναίκα και πότε.

Τι αξιολογεί ο σύγχρονος γυναικολόγος;

Ο γυναικολόγος είναι συνήθως ο πρώτος γιατρός που συνοδεύει τη γυναίκα στην πρόληψη του καρκίνου του μαστού. Στο πλαίσιο της τακτικής γυναικολογικής εξέτασης λαμβάνει ένα λεπτομερές ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, πραγματοποιεί την κλινική εξέταση των μαστών και έχει τη δυνατότητα να εντοπίσει εγκαίρως εκείνες τις γυναίκες που αποκλίνουν από τον μέσο κίνδυνο. Ο ρόλος του, επομένως, δεν περιορίζεται στη συνταγογράφηση μιας μαστογραφίας, αλλά στην ορθή εκτίμηση του κινδύνου και στη διαμόρφωση ενός εξατομικευμένου πλάνου πρόληψης. Όταν αναγνωρίσει αυξημένο κίνδυνο ή ύποπτα κλινικά ευρήματα, θα συντονίσει τη συνεργασία με τον ακτινολόγο, τον εξειδικευμένο Ιατρό στις παθήσεις του μαστού ή τον ογκολόγο, ώστε η γυναίκα να λάβει την κατάλληλη διερεύνηση και παρακολούθηση. Με άλλα λόγια, ο σύγχρονος γυναικολόγος δεν αποτελεί απλώς την «πύλη εισόδου» στο σύστημα πρόληψης: αποτελεί τον θεράποντα ιατρό που οργανώνει και εξατομικεύει τη φροντίδα της γυναίκας σε όλη τη διάρκεια της ζωής της.

Για τις αποφάσεις που λαμβάνονται, ο γυναικολόγος δεν πρέπει να αποφασίζει πλέον μόνο με βάση την ηλικία.

Αξιολογεί:

• το οικογενειακό ιστορικό,

• τις γνωστές γενετικές μεταλλάξεις,

• την πυκνότητα του μαστού,

• προηγούμενες βιοψίες,

• το αναπαραγωγικό ιστορικό,

• ορμονικούς παράγοντες,

• τον τρόπο ζωής,

• και συνολικά τον ατομικό κίνδυνο της γυναίκας.

Με βάση αυτά αποφασίζει πότε πρέπει να ξεκινήσει ο απεικονιστικός έλεγχος, ποια μέθοδος είναι καταλληλότερη και πότε η γυναίκα χρειάζεται εξειδικευμένη φροντίδα.

Η οπτική του Χειρουργού Μαστού

Ο Χειρουργός Μαστού γνωρίζει ότι δεν υπάρχει μία απεικονιστική εξέταση κατάλληλη για όλες τις γυναίκες και για όλες τις ηλικίες. Η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου εξαρτάται από την ηλικία, την πυκνότητα του μαστού, το ατομικό ιστορικό, τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου και, κυρίως, από το κλινικό ερώτημα που καλείται να απαντήσει. Στις περισσότερες γυναίκες κάτω των 40 ετών, ο μαστός είναι πυκνός, γεγονός που μειώνει την ευαισθησία της μαστογραφίας, καθώς ο φυσιολογικός αδενικός ιστός και πολλές κακοήθεις βλάβες απεικονίζονται με παρόμοια σκίαση. Η ευαισθησία της μαστογραφίας σε πολύ πυκνούς μαστούς μπορεί να περιοριστεί στο 60–70%, ενώ σε λιπώδεις μαστούς υπερβαίνει το 85–90%. Για τον λόγο αυτό, όταν μια νεότερη γυναίκα εμφανίζει ψηλαφητό εύρημα ή άλλο σύμπτωμα, το υπερηχογράφημα αποτελεί συνήθως την πρώτη απεικονιστική επιλογή, ενώ η μαστογραφία ή ακόμη και η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιούνται συμπληρωματικά, όταν υπάρχει συγκεκριμένη ένδειξη.

Εξίσου σημαντικό είναι ότι ο χειρουργός μαστού διαχωρίζει πάντοτε τον προληπτικό (screening) από τον διαγνωστικό έλεγχο. Η screening μαστογραφία απευθύνεται σε ασυμπτωματικές γυναίκες και εφαρμόζεται σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, ενώ η διαγνωστική μαστογραφία πραγματοποιείται όταν υπάρχει ένα σαφές κλινικό ή απεικονιστικό εύρημα που χρειάζεται διερεύνηση. Η σύγχυση αυτών των δύο εννοιών είναι ένας από τους λόγους που διαιωνίζεται ο μύθος της «μαστογραφίας αναφοράς». Στόχος του εξειδικευμένου ιατρού μαστού δεν είναι να αυξήσει τον αριθμό των εξετάσεων, αλλά να επιλέξει εκείνη που θα δώσει τη μεγαλύτερη διαγνωστική αξία με τη μικρότερη δυνατή επιβάρυνση για τη γυναίκα. Η σωστή προσέγγιση δεν είναι «μία μαστογραφία για όλες», αλλά η κατάλληλη απεικονιστική στρατηγική, προσαρμοσμένη στην ηλικία, την κλινική εικόνα και τον εξατομικευμένο κίνδυνο κάθε γυναίκας.

Η οπτική του ογκολόγου

Ο ογκολόγος προσεγγίζει τη μαστογραφία από μια διαφορετική σκοπιά. Το ζητούμενο δεν είναι απλώς να διαγνωστούν περισσότεροι καρκίνοι, αλλά να αποδειχθεί ότι μια στρατηγική προσυμπτωματικού ελέγχου μειώνει τη θνητότητα, χωρίς να προκαλεί περισσότερη βλάβη από όφελος. Στις γυναίκες μέσου κινδύνου κάτω των 40 ετών, ο καρκίνος του μαστού είναι σχετικά σπάνιος· η επίπτωσή του αυξάνεται σημαντικά μετά την τέταρτη δεκαετία της ζωής. Έτσι, όταν διενεργείται μαστογραφία σε μεγάλο αριθμό νεαρών, ασυμπτωματικών γυναικών, είναι πολύ πιθανότερο να προκύψουν ψευδώς θετικά ευρήματα παρά να διαγνωστεί ένας καρκίνος. Αυτό μεταφράζεται σε περισσότερες επαναληπτικές εξετάσεις, βιοψίες και σημαντική ψυχολογική επιβάρυνση, χωρίς αντίστοιχο όφελος σε επίπεδο πληθυσμού.

Επιπλέον, η σύγχρονη ογκολογία αναγνωρίζει το φαινόμενο της υπερδιάγνωσης (overdiagnosis), δηλαδή της ανίχνευσης βλαβών που πιθανότατα δεν θα εξελίσσονταν ποτέ σε κλινικά σημαντικό καρκίνο κατά τη διάρκεια της ζωής μιας γυναίκας. Αν και είναι δύσκολο να υπολογιστεί με ακρίβεια, μελέτες εκτιμούν ότι ένα ποσοστό των καρκίνων που ανιχνεύονται μέσω του προσυμπτωματικού ελέγχου αντιπροσωπεύει υπερδιάγνωση. Αυτός είναι ο λόγος που οι διεθνείς οδηγίες δεν προτείνουν γενικευμένη «μαστογραφία αναφοράς» πριν από τα 40, αλλά δίνουν έμφαση στην εξατομικευμένη εκτίμηση κινδύνου.

Για τον ογκολόγο, η καλύτερη πρόληψη δεν είναι να εξετάζονται όλες οι γυναίκες νωρίτερα, αλλά να εξετάζονται οι γυναίκες που πραγματικά έχουν να ωφεληθούν από έναν πρώιμο έλεγχο.

Η οπτική του ειδικού στην Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή

Οι γυναίκες που πρόκειται να ξεκινήσουν θεραπεία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής εκφράζουν συχνά την ανησυχία ότι η ορμονική διέγερση των ωοθηκών μπορεί να «ενεργοποιήσει» έναν προϋπάρχοντα καρκίνο του μαστού. Η ανησυχία αυτή είναι απολύτως κατανοητή, ιδιαίτερα όταν οι θεραπείες συνοδεύονται από υψηλά επίπεδα οιστρογόνων. Ωστόσο, τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα δεν υποστηρίζουν ότι η εξωσωματική γονιμοποίηση αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού στις γυναίκες μέσου κινδύνου. Για τον λόγο αυτό, καμία μεγάλη διεθνής επιστημονική εταιρεία δεν συστήνει τη διενέργεια προληπτικής «μαστογραφίας αναφοράς» αποκλειστικά και μόνο επειδή μια γυναίκα πρόκειται να υποβληθεί σε θεραπεία γονιμότητας. Αντίθετα, ο έλεγχος του μαστού πριν από την έναρξη της θεραπείας πρέπει να ακολουθεί τις ίδιες αρχές που ισχύουν για κάθε γυναίκα της ίδιας ηλικίας: λήψη προσεκτικού ιστορικού, κλινική εξέταση και, όταν υπάρχουν ενδείξεις ή αυξημένος κίνδυνος, ο κατάλληλος απεικονιστικός έλεγχος.

Στην καθημερινή κλινική πράξη, ο ειδικός στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή καλείται να ισορροπήσει ανάμεσα στην ασφάλεια και στην αποφυγή περιττών καθυστερήσεων. Μια γυναίκα 32 ή 35 ετών χωρίς συμπτώματα και χωρίς οικογενειακό ιστορικό δεν ωφελείται επειδή υποβάλλεται σε μαστογραφία πριν από κάθε κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης. Αντίθετα, μια γυναίκα με ισχυρό οικογενειακό ιστορικό, γνωστή παθογόνο μετάλλαξη ή ύποπτα ευρήματα στην κλινική εξέταση χρειάζεται εξατομικευμένη αξιολόγηση, ενδεχομένως με υπερηχογράφημα, μαστογραφία ή μαγνητική τομογραφία, ανάλογα με την ηλικία και τον κίνδυνό της. Η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή αποτελεί μια εξαιρετική ευκαιρία για συνολική αξιολόγηση της υγείας της γυναίκας, όχι όμως για την εφαρμογή εξετάσεων που δεν υποστηρίζονται από την τεκμηριωμένη ιατρική. Η καλύτερη προετοιμασία πριν από μια θεραπεία γονιμότητας δεν είναι να γίνουν περισσότερες εξετάσεις, αλλά να γίνουν οι σωστές εξετάσεις, για τη σωστή γυναίκα και τη σωστή στιγμή.

Γιατί λοιπόν εξακολουθεί να προτείνεται;

Η απάντηση πιθανότατα βρίσκεται στον συνδυασμό πολλών παραγόντων.

Η αμυντική ιατρική οδηγεί ορισμένες φορές στην επιλογή περισσότερων εξετάσεων από όσες πραγματικά απαιτούνται.

Οι ίδιες οι γυναίκες ζητούν συχνά «να κάνουν ό,τι μπορούν», θεωρώντας ότι κάθε επιπλέον εξέταση αυξάνει την ασφάλειά τους.

Τα μέσα ενημέρωσης προβάλλουν εύλογα ιστορίες νέων γυναικών με καρκίνο του μαστού, δημιουργώντας όμως πολλές φορές την εντύπωση ότι πρόκειται για τον κανόνα και όχι για την εξαίρεση.

Παράλληλα, η συνεχής πρόοδος της τεχνολογίας δημιουργεί την ψευδαίσθηση ότι, αφού μια εξέταση υπάρχει, θα πρέπει και να χρησιμοποιείται.

Η επιστήμη, όμως, λειτουργεί διαφορετικά.

Δεν αξιολογεί αν μια εξέταση είναι διαθέσιμη.

Αξιολογεί αν βελτιώνει την υγεία του πληθυσμού.

Και αυτές οι δύο έννοιες δεν ταυτίζονται πάντοτε.

Πότε χρειάζεται μαστογραφία πριν από τα 40;

Υπάρχουν γυναίκες που πράγματι χρειάζονται απεικονιστικό έλεγχο πριν από τα 40. Όχι επειδή “έτσι γίνεται”, αλλά επειδή υπάρχει συγκεκριμένος λόγος.

Αυτό μπορεί να ισχύει όταν υπάρχει:

• ισχυρό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού ή/και ωοθηκών,

• γνωστή παθογόνος μετάλλαξη, όπως BRCA1, BRCA2 ή άλλο γονίδιο αυξημένου κινδύνου,

• προηγούμενη ακτινοθεραπεία στον θώρακα σε νεαρή ηλικία,

• ύποπτο ψηλαφητό εύρημα,

• έκκριμα από τη θηλή, εισολκή, δερματική αλλοίωση ή άλλο σύμπτωμα,

• ύποπτο εύρημα σε υπερηχογράφημα,

• προηγούμενη βιοψία με αλλοιώσεις αυξημένου κινδύνου,

• εξατομικευμένος υπολογισμός κινδύνου που δείχνει αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου μαστού.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μαστογραφία μπορεί να είναι απαραίτητη. Μπορεί όμως να χρειάζεται μαζί με υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία μαστών, ανάλογα με την ηλικία, την πυκνότητα του μαστού, το ιστορικό και το κλινικό ερώτημα.

Το μέλλον της πρόληψης είναι η Ιατρική Ακριβείας

Η μεγαλύτερη αλλαγή στη μαστολογία δεν είναι η εμφάνιση νέων μηχανημάτων.

Είναι η αλλαγή στον τρόπο σκέψης.

Η πρόληψη μετακινείται από την ηλικία στον κίνδυνο.

Από τους ίδιους κανόνες για όλες τις γυναίκες στην εξατομίκευση.

Από τη λογική της «μαστογραφίας για κάθε ενδεχόμενο» στη λογική της τεκμηριωμένης επιλογής.

Η τεχνητή νοημοσύνη, τα μοντέλα υπολογισμού κινδύνου, η γενετική και η καλύτερη κατανόηση της βιολογίας του καρκίνου θα κάνουν τα επόμενα χρόνια αυτή την εξατομίκευση ακόμη πιο ακριβή.

Στο ίδιο πλαίσιο, η συνεργασία ομάδας ειδικών που εμπλέκονται στην Υγεία της γυναίκας, θα εξασφαλίσει μια πολυδιάστατη προσέγγιση που μπορεί να εξασφαλίσει το βέλτιστο αποτέλεσμα για την υγεία της.

Τι πρέπει να κρατήσει κάθε γυναίκα

Το βασικό ερώτημα δεν είναι:

“Σε ποια ηλικία πρέπει να κάνω μαστογραφία;”

Το σωστό ερώτημα είναι:

“Ποιος είναι ο δικός μου προσωπικός κίνδυνος και ποιος απεικονιστικός έλεγχος είναι πραγματικά κατάλληλος για εμένα;”

Αυτή η αλλαγή ερώτησης είναι ουσιαστική.

Μια γυναίκα 35 ετών με ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό, χωρίς συμπτώματα και χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου μπορεί να μη χρειάζεται μαστογραφία. Μπορεί να χρειάζεται απλώς σωστή ενημέρωση, κλινική αξιολόγηση όταν υπάρχει ένδειξη και προγραμματισμό του μελλοντικού προληπτικού ελέγχου.

Αντίθετα, μια άλλη γυναίκα ίδιας ηλικίας, με ισχυρό οικογενειακό ιστορικό ή γενετική προδιάθεση, μπορεί να χρειάζεται πολύ νωρίτερα και πιο εντατικό έλεγχο, πιθανώς με μαγνητική τομογραφία, υπερηχογράφημα ή μαστογραφία, ανάλογα με το πρωτόκολλο κινδύνου.

Η ηλικία είναι σημαντική. Αλλά δεν είναι το μόνο κριτήριο.

Η πρόληψη δεν πρέπει να βασίζεται στον φόβο

Ο φόβος οδηγεί συχνά σε δύο λάθη.

Το ένα είναι η αμέλεια: “Δεν θέλω να το ψάξω, γιατί φοβάμαι”.

Το άλλο είναι η υπερβολή: “Θέλω να κάνω όλες τις εξετάσεις, για να είμαι σίγουρη”.

Η καλή Ιατρική βρίσκεται ανάμεσα στα δύο. Δεν υποτιμά τον κίνδυνο, αλλά δεν δημιουργεί και περιττό άγχος. Δεν καθυστερεί τη διάγνωση, αλλά δεν μετατρέπει κάθε γυναίκα σε ασθενή.

Η πρόληψη του καρκίνου του μαστού είναι ισχυρό εργαλείο όταν εφαρμόζεται σωστά. Όχι όταν γίνεται μηχανικά. Όχι όταν βασίζεται σε παλιούς όρους. Όχι όταν η ίδια οδηγία δίνεται σε όλες τις γυναίκες.

Η εποχή της καθολικής “μαστογραφίας αναφοράς” πριν από τα 40, χωρίς συγκεκριμένη ένδειξη, πρέπει να μείνει πίσω.

Η σύγχρονη προσέγγιση είναι πιο ώριμη, πιο ακριβής και πιο ανθρώπινη:

εκτίμηση κινδύνου, σωστή κλινική αξιολόγηση και επιλογή της κατάλληλης εξέτασης για τη συγκεκριμένη γυναίκα.

Αυτό δεν είναι λιγότερη πρόληψη.

Είναι καλύτερη πρόληψη.